A negativa de tratamento do autismo causa uma dificuldade ainda maior no indivíduo em comunicação social e comportamental.
Nesse sentido, a psicologia utiliza uma abordagem chamada terapia ABA (Applied Behavior Analysis), utilizada para ampliar a capacidade de comunicação, habilidades sociais e acadêmicas.
Quando os pacientes autistas precisam do tratamento, os planos de saúde só cobrem um número limite de sessões de terapia, alegando que a ANS possui normas regulamentando a quantidade, bem como o contrato de prestação de serviços.
Negativa cobertura da terapia ABA
A ANS prevê alguns procedimentos que devam estar incluídos como obrigatórios nas coberturas dos planos de saúde.
Entretanto, a lista de tratamentos não é atualizada, e a terapia ABA não se encontra no rol.
Assim, apesar dos tribunais entenderem que existe uma infração nos direitos do consumidor e paciente e um abuso por parte dos planos de saúde, em limitar a quantidade de sessões de terapia ABA, ainda existem inúmeros casos de não cobertura.
Recentemente, foi discutido a respeito da taxatividade do rol da ANS, o que favoreceu os planos de saúde a criarem obstáculos e não arcarem com os custos das sessões da terapia.
Negativa de Medicamentos Para Autismo
Jurisprudência em caso de negativa ou limitação de cobertura da terapia ABA
A jurisprudência do STJ entende que quando o plano de saúde limita o número de sessões para o tratamento da terapia ABA ou se nega a cobrir, que tal prática é considerada abusiva, conforme segue:
“Trata-se de agravo contra decisão que negou seguimento a recurso especial interposto em face de acórdão assim ementado (fl. 507, e-STJ): AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Plano de saúde. Sentença de parcial procedência. Apela a ré para sustentar a validade da cláusula contratual de limitação da cobertura para 40 sessões anuais de psicoterapia e terapia ocupacional. Descabimento. A ré deve amparar o autor, nos termos da prescrição médica, sem interromper o tratamento. Houve observância ao limite contratual para reembolso, mas não pode haver para o tratamento. A negativa de cobertura contratual não subsiste, descabe ao seguro saúde restringir o número de sessões de terapias multidisciplinares prescritas pelo médico. Recurso improvido.” (AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.446.400 – SP (2019/0032541-8) RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI).
Meu plano negou o tratamento da terapia ABA ou limitou o número de sessões: o que fazer?
Nesse caso, o primeiro passo a ser dado é fazer uma reclamação nos órgãos de defesa do consumidor, seja no Procon da sua cidade ou na ANS, responsável pelos direitos dos usuários dos planos de saúde.
Caso não haja uma solução efetiva, é possível que o paciente entre em contato com um advogado especialista, para que este dê entrada em um processo judicial, requerendo uma medida liminar.
No processo, a depender do caso concreto, o juiz autoriza o início do tratamento, ou então não limita o número de sessões a ser realizado, por meio de uma liminar e ainda fixa uma multa em caso de descumprimento.
É importante que o individuo busque um profissional especialista, para que as chances de êxito do processo sejam maiores.
Processo judicial contra o plano de saúde
Para dar entrada em um processo, é preciso ingressar com uma petição inicial em juízo, pleiteando o seu direito, expondo tudo o que aconteceu e quais são os fundamentos jurídicos que amparam a sua pretensão.
Além disso, também é pedida a tutela de urgência, em virtude da demanda versar sobre direitos de saúde e o paciente possui urgência no provimento jurisdicional.
Assim, o juiz, em regra, tem 48 horas para decidir a respeito do pedido feito na inicial.
Em seguida, o plano de saúde toma ciência do processo e é convocado a apresentar a sua defesa, chamada de contestação.
Importante dizer que, nos casos dos processos envolvendo plano de saúde não é necessário a realização de audiência, uma vez que não tem prova testemunhal e as documentais já estão juntadas no processo.
Dessa forma, o processo segue para o juiz proferir a sua decisão final, denominada de sentença.
Se uma das partes não concordar com a sentença, pode recorrer para a 2ª instância, mediante um recurso de apelação, objetivando a modificação da decisão.
Um recado final para você!
Com certeza você conhece alguma pessoa com autismo e vê quais são os desafios enfrentados no dia a dia da família. Sabemos também da importância em contar com um profissional especializado em Direitos dos Autistas.
Portanto, saiba que essa caminhada não precisa ser difícil. Garantir os direitos da pessoa com autismo e procurar soluções inclusivas são fundamentais.
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Leia também o artigo sobre Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) no link https://www.advogado-direito-de-saude.adv.br/direitos-das-pessoas-com-transtorno-do-espectro-autista-tea/
Melo & Lutterbach Advogados Associados: Garantindo Recomeços e Protegendo Seus Direitos.
