No universo dos direitos dos consumidores, especialmente aqueles relacionados à saúde, uma recente decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe à tona debates importantes sobre os limites das obrigações dos planos de saúde no que tange ao custeio de medicamentos para uso domiciliar. O entendimento firmado pelo STJ estabelece que os planos de saúde não são obrigados a cobrir medicamentos de uso domiciliar, marcando uma significativa posição sobre o tema.
Entendendo a Decisão sobre Plano de Saúde e a Cobertura de Medicamentos de Uso Domiciliar
O STJ, ao analisar o caso, fundamentou sua decisão na distinção entre os serviços de saúde que podem ser realizados em ambiente hospitalar e aqueles administrados em casa pelo próprio paciente. De acordo com a legislação vigente e as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde possuem a obrigação de cobrir tratamentos que estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde. No entanto, a interpretação do STJ foi de que este rol não se estende automaticamente aos medicamentos de uso domiciliar não especificados, ressaltando a importância de se observar os limites contratuais e legais da cobertura.
Trecho de acórdão
A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) concluiu que as operadoras de planos de saúde não são legalmente obrigadas a fornecer medicamentos para uso em casa, exceto nos casos específicos de antineoplásicos orais e seus equivalentes, medicamentos para home care, e aqueles expressamente listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) para fornecimento obrigatório.
O ministro Luis Felipe Salomão, relator do processo em questão, destacou que a intervenção do Judiciário nas políticas públicas definidas pelos outros poderes do Estado, incluindo as relacionadas à saúde suplementar, poderia violar o princípio da separação de poderes. Ele enfatizou que as ações do Judiciário devem respeitar as diretrizes legais e infralegais estabelecidas nessas políticas.
Esta posição originou-se de um processo movido por um aposentado que buscava obrigar seu plano de saúde a cobrir o custo do medicamento Tafamidis – Vyndaqel, que é administrado em casa e está aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). A recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento foi questionada pelo autor, argumentando que isso violaria o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Apesar de uma decisão inicial contra ele, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) acabou por atender ao seu pedido.
Caráter suplementar dos Planos Privados
Em sua defesa, a operadora do plano de saúde se apoiou no artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), que busca eximir a empresa da responsabilidade de fornecer o medicamento. O ministro Salomão alertou para a necessidade de uma cuidadosa judicialização da saúde, afirmando que as decisões judiciais não devem interferir nas políticas públicas sem um planejamento adequado. Ele ressaltou a importância de preservar o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, conforme expresso na legislação.
Salomão também observou que, embora o Tafamidis esteja disponível pelo Sistema Único de Saúde (SUS), ele não se enquadra nas categorias de medicamentos cujo fornecimento é mandatório pelos planos de saúde, de acordo com a ANS.
Quanto à relação com o CDC, Salomão enfatizou que a aplicação deste deve ser interpretada de forma a manter a harmonia e o equilíbrio nas relações de consumo, reconhecendo que as disposições do CDC são aplicadas de maneira subsidiária aos planos de saúde. Ele concluiu que, em situações justificáveis para a intervenção judicial, esta deve visar à anulação ou resolução do contrato, mas não à alteração de seu conteúdo, em respeito ao princípio da autonomia da vontade.
Implicações Práticas para os Consumidores
Para os consumidores, essa decisão implica uma necessidade ainda maior de atenção ao contratar um plano de saúde, bem como ao buscar compreender os direitos garantidos pelas apólices em casos de tratamentos médicos. É fundamental verificar detalhadamente as cláusulas contratuais que especificam quais tipos de medicamentos e tratamentos são efetivamente cobertos, incluindo aqueles administrados fora do ambiente hospitalar.
A Importância da Consultoria Jurídica
Diante de tal cenário, a consultoria de um advogado especializado em direito da saúde torna-se um recurso valioso. Profissionais da área podem oferecer orientação precisa sobre os direitos dos consumidores frente às operadoras de saúde, além de atuar na defesa desses direitos em casos de negativas de cobertura que possam ser consideradas abusivas ou em desacordo com a legislação e as normas da ANS.
Conclusão
A decisão do STJ sobre a não obrigatoriedade de os planos de saúde cobrirem medicamentos de uso domiciliar destaca a complexidade das relações entre consumidores e operadoras de saúde. Embora esta decisão marque um importante precedente, cada caso deve ser analisado individualmente, considerando-se as especificidades do contrato de plano de saúde e as particularidades do tratamento médico necessário.
O fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas dos planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais e correlacionados, a medicação aplicada em home care e os produtos listados pela ANS como obrigatórios.
Para aqueles que se deparam com dificuldades ou dúvidas sobre a cobertura de seus planos de saúde, especialmente no que diz respeito ao custeio de medicamentos de uso domiciliar, a busca por assessoria jurídica especializada pode ser um caminho eficaz para a garantia dos seus direitos.
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